एक सेवानिवृत्त प्रधानाध्यापक जिनका इलाज चल रहा थाकोविड-19मेंअस्पताल एक ऑक्सीजन ट्यूब उसके मास्क से कट जाने के बाद दुखद रूप से मृत्यु हो गई, एक पूछताछ में सुना गया है। 83 वर्षीय जेम्स जॉनसन को 3 जनवरी, 2021 को वायरस के साथ अस्पताल में भर्ती कराया गया था।

अफसोस की बात है कि मिस्टर जॉनसन, जिनका कोविड निमोनिया का इलाज चल रहा था, की दस दिन बाद व्रेक्सहैम मेलोर अस्पताल में मृत्यु हो गई,रेक्सहैम, जहां महामारी के दौरान निरंतर निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव (CPAP) श्वसन समर्थन प्रशासित किया गया था।

उनकी मृत्यु के बाद के दिनों में, मिस्टर जॉनसन की हालत बिगड़ गई और 12 जनवरी तक, उपशामक देखभाल के लिए एक कदम पर विचार किया जा रहा था,नॉर्थ वेल्स लाइव रिपोर्ट।

मिस्टर जॉनसन की मृत्यु के समय, महामारी अपनी तीसरी लहर में थी, जो कि मिशेल ह्यूजेस के अनुसार, उत्तरी वेल्स के अस्पतालों के लिए सबसे कठिन अवधि थी। सुश्री ह्यूजेस, एक अंतरिम सर्जिकल मैट्रन, जिसे जनवरी 2021 में अस्पताल में "अत्यधिक संकट" की स्थिति में होने के कारण मेलोर में सहायता के लिए बुलाया गया था, 22 जून को वीडियोलिंक के माध्यम से रूथिन काउंटी हॉल में पूछताछ में एक गवाह के रूप में दिखाई दी।

मिस्टर जॉनसन अस्पताल में खाड़ी में तीन अन्य लोगों के साथ CPAP उपचार प्राप्त कर रहे थे। उस समय दो अन्य खण्डों में वार्ड में चार अन्य सीपीएपी रोगी थे।

महामारी के दबाव के कारण, बे तक पहुँचने में सक्षम होने के लिए स्टाफ के केवल दो सदस्यों का परीक्षण किया गया था।

कैथरीन नॉरग्रोव उन दो वार्ड कर्मचारियों में से एक थीं जिन्हें बे में जाने की अनुमति दी गई थी और वह 13 जनवरी को जल्दी शिफ्ट में थीं। श्रीमती नॉरग्रोव ने अदालत को बताया कि इस वार्ड में दो रोगियों की देखभाल के लिए एक नर्स के लिए सबसे अच्छा काम करने का अभ्यास है, लेकिन इस दिन उसे और एक स्वास्थ्य देखभाल सहायता कार्यकर्ता को कुल आठ रोगियों की देखभाल करनी पड़ी - एक ऐसी स्थिति जिसे उसने "बहुत परेशान करने वाली" बताया क्योंकि वह "हर रोगी तक नहीं पहुंच सकती थी"।

खाड़ी में प्रवेश करने के लिए, श्रीमती नॉरग्रोव को हर बार ताजा पीपीई पहनना होगा, और इस प्रक्रिया को पूरा होने में लगभग 30 मिनट का समय लगा, जैसा कि पूछताछ में सुना गया। नर्स ने सुबह करीब 10.30 बजे मिस्टर जोन्स की जांच करने के लिए बे फोर में प्रवेश किया, उस समय मिस्टर जोन्स के ऑक्सीजन का स्तर उनके मास्क से सीपीएपी मशीन से पूरी तरह से जुड़े ट्यूबों के साथ एक महत्वपूर्ण चिंता का विषय नहीं था।

दोपहर के करीब, श्रीमती नॉरग्रोव ने ताजा पीपीई दान किया था और दोपहर के भोजन के साथ रोगियों की मदद करने के लिए बे तीन गई थीं - उन्हें खिलाना और उनके आंकड़े की जाँच करना। स्वास्थ्य देखभाल सहायता कार्यकर्ता जो उस दिन वार्ड में काम कर रही थी, मिस्टर जॉनसन के साथ इस समय भी ऐसा ही कर रही थी।

श्रीमती नॉरग्रोव फिर दोपहर करीब 1.30 बजे तीन बजे रवाना हुईं। उसने अदालत को बताया कि उसने अपना पीपीई उतार दिया और बे थ्री से निकलने पर बे फोर के लिए दवा का दौर तैयार किया। इस बिंदु पर, उसने देखा कि मिस्टर जोन्स का संतृप्ति स्तर गिर गया था और मिस्टर जॉनसन को देखने के लिए एक डॉक्टर को बुलाया गया था।

डॉक्टर ने देखा कि मिस्टर जॉनसन के CPAP मास्क में डाली गई ऑक्सीजन ट्यूब कनेक्ट नहीं थी और उन्हें दोपहर 2.10 बजे मृत घोषित कर दिया गया। डॉ मुहम्मद असलम द्वारा एक पोस्टमॉर्टम किया गया था, जिन्होंने एक योगदान कारक के रूप में हृदय रोग के साथ कोविड निमोनिया की मृत्यु का कारण प्रदान किया था।

बेट्सी कैडवालड्र यूनिवर्सिटी हेल्थ बोर्ड द्वारा की गई एक जांच में ऐसा कोई अन्य उदाहरण नहीं मिला जिसमें सीपीएपी मशीन से ऑक्सीजन ट्यूब मास्क से कट गई हो। जांच के हिस्से के रूप में मशीन की जांच की गई और पाया गया कि इसमें कोई समस्या नहीं है। पिछले जोखिम आकलन में मास्क में ऑक्सीजन ट्यूब को जोड़ने के लिए टेप और गोंद का उपयोग करने पर विचार किया गया था, लेकिन यह वर्तमान में कम से कम जोखिम भरा तरीका के साथ अप्रभावी पाया गया था, जैसा कि पूछताछ में सुना गया।

जांच के अध्यक्ष ने अदालत को बताया कि टयूबिंग आसानी से मास्क से नहीं कटती है और इसे हटाने के लिए 3 किलो और 8 किलो के बीच दबाव की आवश्यकता होगी। जैसे, जांच में यह संभावना नहीं थी कि मिस्टर जॉनसन ने उस समय अपनी स्थिति के कारण जानबूझकर ट्यूब को हटा दिया था। सबसे संभावित कारण, जांच में पाया गया कि मिस्टर जॉनसन ट्यूब पर झुके हुए थे और इसके कारण ट्यूब मास्क से डिस्कनेक्ट हो गई थी।

मिस्टर जॉनसन की मौत की जांच से मिली सीख के हिस्से के रूप में, एक "टैग इन, टैग आउट" प्रणाली लागू की गई है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि स्टाफ का एक सदस्य हमेशा बोनी वार्ड में मौजूद रहे। यह सुनिश्चित करने के लिए कि स्वास्थ्य बोर्ड में लागू किए जाने वाले जांच सेट से कुछ सामान्य विषयों के साथ सीखने का पालन किया जाता है, यह सुनिश्चित करने के लिए मेलोर में ऑडिटिंग हुई है।

नॉर्थ वेल्स पूर्व और मध्य के वरिष्ठ कोरोनर जॉन गिटिन्स ने निम्नलिखित कथा निष्कर्ष दर्ज किया: "3 जनवरी 2021 को, मृतक को व्रेक्सहैम मेलोर अस्पताल में भर्ती कराया गया था जहाँ उसका कोविड निमोनिया के लिए इलाज किया जा रहा था। 10 जनवरी तक उसकी गिरावट हालत में उसे उपचार प्राप्त करने की आवश्यकता थी जिसमें निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव श्वसन समर्थन शामिल था और कोविड महामारी से उत्पन्न होने वाले अस्पताल पर दबाव के कारण, इसे एक मशीन के माध्यम से वितरित किया जा रहा था जिसका उपयोग आमतौर पर घरेलू देखभाल के लिए किया जाता था।

"13 जनवरी 2021 को स्टाफिंग दबाव का मतलब था कि स्टाफ के केवल दो सदस्यों का परीक्षण किया गया था, जिससे उन्हें उस कमरे तक पहुंचने की इजाजत मिली जहां श्री जॉनसन की देखभाल की जा रही थी और साथ में उन्हें कुल आठ मरीजों की देखभाल करनी थी, जबकि इष्टतम देखभाल में CPAP रोगियों के लिए एक गैर-महामारी परिदृश्य एक नर्स से दो रोगियों तक होता।

"उस तारीख को लगभग 1.30 बजे यह नोट किया गया था कि मिस्टर जॉनसन की संतृप्ति कम हो गई थी और उपस्थित चिकित्सक ने दोपहर 2.10 बजे उन्हें मृत सत्यापित किया, जिसके बाद यह नोट किया गया कि सीपीएपी मास्क में डाली गई ऑक्सीजन ट्यूब अब कनेक्ट नहीं है। यह नहीं है। यह स्थापित करना संभव है कि ऑक्सीजन ट्यूब कैसे बंद हो गई थी, हालांकि मिस्टर जॉनसन को ऑक्सीजन की डिलीवरी में कमी से हाइपोक्सिया बढ़ गया होगा और यह संभव है कि इससे उनकी मृत्यु तेज हो गई हो।"

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